Endometriozis ve Laparoskopik Tedavisi

Endometriozis ve Laparoskopik Tedavisi


Endometriozis ilk defa 1860 yılında von Rokitansky tarafından tarif edilmiştir. Hastalık fonksiyonel endometrial bez ve stromanın uterus dışında yerleşmesi ile karakterizedir. Ektopik endometrial implantlar pelvik kavite içinde overler, uterin ligamentler, rektovajinal septum, parietal periton, barsak serozası ve appendixte görülebildiği gibi nadiren serviks, fıtık keseleri, umblikus, laparotomi ve epizyotomi insizyonları, plevra ve perikard gibi ekstraperitoneal lokalizasyonlarda da görülebilir. Pelvik organların tutulumu sırası ile overler, pelvik periton ve sakrouterin ligamentlerdir [1]. Hastalık sol overi ve sol sakrouterin ligamenti sağa oranla daha fazla tutar. Bunun nedeni olarakta solda sigmoid kolon mezosu altına saklanan endometrial fragmanların periton boşluğu içindeki periton sıvısının akım mekanizmalarına maruz kalmayarak lenfatik drenaj ve makrofaj fagositozondan korunması olarak gösterilmektedir. 


ETYOPATOGENEZ

Endometriozisin etyopatogenezi hakkında pek çok teori öne sürülmüşse de hastalığın tüm prezantasyonlarını açıklayan bir teori yoktur (Tablo 1). Hastalığın oluşum mekanizmalarının genel olarak aydınlatılamaması nedeni ile değişik tedavi seçeneklerinin de irdelenmesi zor olmaktadır. Endometriozis genel kadın popülasyonunda %2-5 oranında görülmektedir. Bu oran tüp ligasyonu nedeni ile laparoskopi yapılan kadınlarda %6 dan %43'e kadar varan değişiklik göstermektedir. İnfertil çiftlerde ise endometriozis görülme sıklığı daha fazla olup %40'a kadar çıkmaktadır. Sekonder infertilitesi olan çiftlerde kadında endometriozis görülme sıklığı daha fazladır. özellikle obstrüktif tipte konjenital Müllerian anomalileri olan kadınlarda endometriozis görülme şansı bu tür anomalisi olmayan kadınlara oranla yüksektir. Endometriozis görülme sıklığı artan kadın yaşı ile birlikte artar, sigara kullanımı ile azalır.

Hastalığın doğal seyri tam olarak aydınlatılamamıştır. Hafif olgularda spontan gerileme olabileceği gibi hastalık zaman içinde daha ileri evrelere de ulaşabilir. Medikal tedavi ile hastalığın geçici olarak ilerlemesini durdurduğu ve hatta gerilediği saptanmışsa da tedavinin kesilmesini takiben hastalık tekrarlamaktadır. Konservatif laparoskopik veya laparotomik cerrahi sonrasında ise rekürrens oranları %13 ile %33 arasında değişmektedir. Gebeliğin hastalığın ilerlemesini geçici olarak durudurduğu kabul edilmektedir. Ancak bazı hastalarda gebelik sırasında progresyon gözlenmiştir. Menopoza giren kadınlarda endometriozis genellikle geriler. Hormon replasmanı veya Tamoxifen kullanan kadınlarda ise hastalık rekürrens gösterebilir. Ancak lieratürde hormon verilemdiği halde postmenopozal dönemde endometriozis rekürrensi gösteren olgular az da olsa vardır. öyküsünde endometriozis olan kadınlarda hormon replasman tedavisi endike olduğunda devamlı estrojen ve progesteron kullanımı bu tedavinin siklik verilmesi veya estrojenin tek başına verilmesine yeğlenmelidir.
Laparoskopi sırasında tanı alan asemptomatik endometriozisin doğal seyri hakkında çok fazla veri olmasa da hastalığın genelde ilerlemediği ve asemptomatik kaldığı kabul edilmektedir [2, 3].


SEMPTOMLAR

Endometriozis üreme çağında en sık rastlanılan pelvik patolojilerden biridir. Prezantasyon pelvik ağrı, pelvik kitle veya infertilite iledir (Tablo II). Daha nadir durumlarda gastrointestinal veya üriner yakınmalar da olabilir. Ekstraperitoneal endometriozis çok nadir görülmesine rağmen hemoptizi, menstrual göğüs ağrısı, ve pnömotoraks durumlarında hastalığın pulmoner lokalizasyonu düşünülmelidir. Bazı kadınlarda peritoneal endometriozis ileri evrelere ulaşmış olmasına rağmen hiçbir semptom vermeyebilir ve rutin pelvik muayenede veya ultrasonografide saptanır. Erken evre (minimal ve hafif endometriozis) endometriozis ise infertilite nedeni ile yapılan tanısal laparoskopilerde en sık karşılaşılan pelvik patolojilerden biridir.


ENDOMETRİOZİS LEZYONLARI

Endometriozis lezyonları başlıca 5 grupta incelenebilir:
1. Periton lezyonları
2. Over lezyonları
3. Derin infiltran endometriozis
4. Urogenital ve gastrointestinal lezyonlar
5. Ekstraperitoneal endometriozis
Bu bölümde konunun ileri evre endometriosisin laparoskopik tedavisi olması nedeni ile ağırlıklı olarak over lezyonları ve derin infmltran endometriosis irdelenecektir.
Peritoneal Lezyonlar
Peritoneal endometriozis lezyonları çok çeşitlidir. Biopsi ile korelasyon gösteren peritoneal endometriozis lezyonları tipik veya atipik lezyonlar olarak sınıflandırılırlar. Tipik lezyonlar arasında barut yanığı görünümünde veya hemorajik lezyonlar sayılabilir. Bu lezyonların çevresinde genellikle fibrozis vardır. Atipik olanlar ise beyaz lezyonlar, sarımsı-kahverengi diskolorasyonlar ve kırmızı implantlardır. Peritoneal ceplerden alınan biopsilerde de endometriozis saptanmıştır. Hastaların %84'ünde tipik %96 sında ise atipik lezyonlar vardır [4].

Over Lezyonları

Endometriozis overde yüzeyel implantlar veya endometrioma adı verilen derin ovarian endometriozis olarak görülebilir. Sol over tutulumu sağa oranla daha fazladır [5]. Ovarian endometriozis overin fossa ovarikaya bakan yüzünde yüzeyel implantlar şeklinde başlar [6]. Bu implantlardan olan kanamalar ve fibrosis sonucunda over fossa ovarikaya yapışır. İmplantlar içine kanama devam ettikçe over korteksi invajine olur ve endometrioma oluşur. Endometrioma psödokapsülünün arkasında over korteksi vardır. Her endometriomanın oluşumunu bu teori ile açıklamak oldukça güçtür. Bazı endometriomaların fossa ovarikaya yapışık olmayan overflerin içinde geliştikleri bilinmektedir. Bu endometriomaların oluşumu için değişik teoriler ileri sürülmüştür. Endometriomaların oluşumu ile ilgili olarak overdeki foliküller özellikle luteal kistler ve folikül kistleri de sorumlu tutulmuştur. Seri olarak yalpan transvajinal sonografilerle basit over kistlerinden endometriomaların geliştiği gösterilmiştir [7].

Derin İnfiltran Endometriozis
Derin infiltran endometriozis tipik olarak rektovajinal septum ve saktouterin ligamentleri tutar. Histolojik olarak adenomyoma benzerlik gösterir. Glanduler dokuya stroma çok az olarak eşlik eder [8]. Sınırları net olarak belirlenemeyen nodül tarzındadır. Nodül içinde düz kas dokusu proliferasyonu ve fibrosis vardır. Derin infiltran endometriozisin oluşumunu retrograd mensturasyon teorisi açıklamamaktadır. Genellikle kabul gören teori derin infiltran endometriozisin metaplazi ile endometrial glandlara dönüşen müllerian artıklardan köken alan bir adenomyoma olduğudur. Peritoneal endometriozisin Douglas boşluğuna yerleşmesi ve zaman içinde derine doğru ilerleyerek Douglas boşluğunu oblitere etmesi ise diğer öne sürülen mekanizmalardan biridir. Derin infiltran endometriozisin tedavisinde medikal yaklaşımın yetersiz kalması adenomyom teorisini daha fazla doğrulamaktadır [9].
Derin infiltran endometriozisin lokalizasyonu ve ağrı arasında ilişki vardır [10]. Douglas obliterasyonu ile şiddetli dismenore sıklığı arasında yakın bir ilişki söz konusudur. Sakrouterin ligamentlerin ttulduğu durumlarda dyspareunia, barsak tutulumunda ise nonsiklik derin pelvik ağrı görülme olasılığı daha fazladır. Rektovajinal septum tutulumunda ise derin dyspareunia ve rektal ağrı daha fazla görülmektedir.
ürogenital ve gastrointestinal lezyonlar
Endometriozis mesane ve barsak serozasını sıkça tutar. Bu lokalizasyonda peritoneal yüzyel endometriozis ile benzerlik gösterir. Mesane ve barsağın kas tabakası tutulduğunda hastalık derin infiltran endometriozis gibi davranır. Nadiren mesane ve barsak duvarı tüm katları ile tutulur. Bu durumda hastada hematüri veya rektal kanama görülebilir. Barsak lümeninin daralması ile konstipasyon ve gaita kalibresinde incelme de olabilir.
Ekstraperitoneal endometriozis
Endometriozis nadiren de olsa periton boşluğu dışında yerleşebilir. En sık yerleştiği extraperitoneal lokalizasyon plevra boşluğudur. Hemoptizi, katamenial göğüs ağrısı ve spontan pnömotoraks yaratabilir.

ENDOMETRİOZİSİN TANISI
öykü ve pelvik muayene ile hastalıktan şüphelenilebilir. Pelvik muayenede sakrouterin ligamentlerin hassas olması, cul-de-sak'ta nodülarite, rektovajinal septumda endurasyon, fiske retrovert uterus, adneksiyal kitle, generalize veya lokalize pelvik hassasiyet durumlarında endometriozis düşünülmelidir. Ca-125 testi tanıda yararlı olabilir. Evre I ve II endometriozisi olan kadınlarda geç luteal veya menstrual dönemde Ca125 normalden yüksek olabilir [11]. Ancak Ca125 ölçümlerinin özellikle premenopozal bir kadında sensitivitesi oldukça düşüktür [12]. Belirteç pek çok diğer patolojide de yüksek çıkabilir. Transvajianl ultrasonografisinde endometrioma ile uyumlu kitlesi olan kadınlarda Ca125 düzeyininde yüksek çıkması tanıyı güçlendirir. Ca125 ten başka yine bir tümör belirteci olan Ca19-9 ölçümünün de endometriozisin tanısında faydalı olabileceği bildirilmiştir. Ca19-9 düzeyleri endometrizisli olgularda kontrol grubuna oranla yüksek bulunmuş ayrıca endometrioma kist kapsülü örneklerinin %75'inde immünohistokimyasal boyama teknikleri ile Ca19-9 saptanmıştır [13].
Endometriosis lezyonlarının tanısında transvajinal ultrasonografi, transrektal ultrasonografi, ve MRI gibi yöntemlerin etkinliği artaştırılmıştır. Transvajinal ultrasonografi overde yerleşen endometriomaların tanısında ve postoperatif dönemde rekürrenslerin değerlendirilmesinde oldukça güvenilir bir yöntemdir. Endometriomalar kanamalı corpus luteum kistleri ile karıştırılabilir. Genellikle hastanın mensturasyon sonrası dönemde tekrar değerlendirilmesi ile fonksiyonel ve patolojik kistlerin ayırıcı tanısı yapılabilir. Douglas veya rektovajinal septumda yer alan derin infiltran endometriosisin tanısı en iyi rektovajinal muayene ile konur. Transrektal ultrasonografi ve MRI ile de rektovajinal septumu tutumuş olan nodüllerin görülme olasılığı vardır (R1). özellikle pelvik ağrı yakınması olna kadınların derin infiltran endometriosis yönünden çok dikkatli bir şekilde değerlendirilmeleri ve preoperatif hazırlıkların buna göre yapılması gerekir. Nadir olmayarak rektovajinal muayene yapılmamış olan ve özellikle obez kadınlarda rektovajinal septumu ve sakrouterin ligamentleri tutumuş olan endometriosis atlanabilir. Laparoskopi sırasında da deneyimli olmayan cerrahlar periton arkasında yerleşmiş olan bu lezyonları görmeyebilirler. Bu nedenlerden dolayı operasyona başlamadan önce litotomi pozisyonuna alınan hastanın genel anestezi altında muayenesi uygun olacaktır. Ancak anestezi altında yapılan rektovajinal muayene ile cul-de-sak tutulumunun saptanması her zaman hastalığın varlığını göstermemektedir. Muayenenin normal olduğu durumlarda hastalığın yokluğu yani testin spesifisitesinin yüksek olmasına karşın muayenenin anormal olduğu durumlarda hastalığın varlığı hakkında kesin bir şey söylemek zordur (R2).
Laparoskopi endometriozisin hem tanısında hem de tedavisinde halen elimizdeki en etkin yöntemlerden biridir. özellikle erken evredeki hastalığın tanısında laparoskopi altın standard kabul edilmektedir. Pelvik muayene, transvajinal ultrasonografi, ve Ca125 ile hastalığa tanı koyma olasılığı olmasına rağmen genellikle kesin tanı laparoskopi ile mümkündür [14] .
Tanısal laparoskopi lokal anestezi altında intraumblikal veya Douglastan sokulan ince teleskoplar yardımı ile ofiste de uygulanabilir. İntraumblikal olarak 3 mm lik trokar ve içinden geçen teleskop yardımı ile yapılabilir. Douglastan yapılan şekline ise transvajinal hidrolaparoskopi adı verilmektedir [14-16]. Ofis laparoskopi çok fazla kabul görmüş bir girişim değildir. özellikle tanısal laparoskopinin son yıllarda giderek daha az kullanılır hale gelmesi sonucunda popülerlik kazanamamıştır. Ofis laparoskopi ile kronik pelvik ağrı çeken kadınlarda ağrının haritalandırılması (pain mapping) yapılabilir.


ENDOMETRİOZİSİN EVRELENDİRİLMESİ

1996 yılında kabul edilen gözden geçirilmiş Amerikan Reprodüktif Tıp Cemiyeti sınıflaması (Revised American Society for Reproductive Medicine Classification of Endometriosis, rAFS) günümüzde en sık kabul edilen endometriozis evreleme sistemidir (Tablo III).
Bu sınıflama endometrial implantların boyut, konum ve invazyon derinliği ile over ve fallop tüplerinindeki adezyonların miktarını temel alır. Ek olarak enndometrial implantlar kırmızı, beyaz ya da siyah olarak sınıflandırılır. Kırmızı lezyonlar temiz pembe-kırmızı lezyonları tanımlar. Beyaz, sarı-kahverengi lezyonlar ile peritoneal defektler beyaz lezyon olarak adlandırılır. Siyah lezyon grubunda ise hem siyah hem de mavi lezyonlar bulunur.
Over tutulumu kendisini endometrioma ile gösterir. Endometrioma over içindeki endometriosis kistlerine verilen isimdir. Endometriomalar bazı durumlarda izole olmalarına rağmen genellikle peritoneal lezyonlar ile beraber görülürler. Endometriomanın çapı 3 cm'nin üzerinde ise hastalık rAFS sınıflamasına göre Evre III veya üzerindedir. Şiddetli endometriosisde nadir olmayarak overler orta hatta biribirlerine yapışırlar (kissing ovaries-öpüşen overler). Genellikle rektum orta hatta uterus arkasına yapışır ve cul de sak oblitere olur. Cude sak'ın tam obliterasyonu hastalığın Evre IV'de olduğunu gösterir.
Endometriotik lezyonların fiziksel görüntüsü tedavi sonrası gebelik şansını tahmin etmede evreleme sisteminin güvenilirliğini arttırmaya yardımcı olmaktadır. öte yandan endometriozise bağlı ağrı ile rAFS skorunun bir ilişkisi yoktur. Gelecekte endometriozisin hangi mekanizmalarla ağrı ve infertiliteye neden olduğunun anlaşılması daha sağlıklı evreleme sistemlerinin geliştirilmesine yardımcı olabilir.
rAFS sistemine göre endometriozis minimal, hafif, orta ve şiddetli olmak üzere dört evreye ayrılır. Hastalığın şiddeti bulguların puanlaması sonucu elde edilen toplam skora göre verilir.


İLERİ EVRE ENDOMETRİOSİSİN TEDAVİSİ

Bu bölümde ileri evre endometriozisin sadece laparoskopi ile yapılan cerrahi tedavisine yer verilecektir. Bu yazar endometriozisin çok nadir durumlarda halen mevcut olan medikal tedavilerden yarar görmediğine inanmaktadır. Literatürde de endometriozisin medikal tedavisini destekleyecek sağlam kanıtlar yoktur. Medikal tedavinin yeri çok kısıtlıdır. Cerrahi tedaviyi kabul etmeyen şiddetli pelvik ağrısı olan kadınlarda medikal tedavi denenebilir. Medikal tedavi seçeneklerinden progestinler, danazol ve GnRH analogları arasında en sık olarak kullanılanı GnRH analoglarıdır. Aromataz inhibitörleri endometriozis tedavisinde denenmiş ise de başarılı sonuçlar alınamamıştır. Aromataz inhibitörlerinin sadece postmenopozal dönemde ortaya çıkan endometrioziste yeri vardır.
Medikal tedavinin yardımla üreme teknikleri ile tedavi öncesinde de yeri vardır. GnRH analoglarının IVF öncesinde 3 ay kullanılması ile gebelik oralarının arttığı bildirilmiştir [17].

Cerrahi tedavi öncesinde ve sonrasında analog kullanımı çok tartışmalıdır. Preoperatif analog tedavisinin sadece olası bir korpus luteum varlığını engellemeye yaramaktadır. Preoperatif medikal tedavinin hastalığın evresini düşürdüğü, endometriomaların çaplarını küçülttüğü veya endometriozis lezyonlarını daha az vasküler hale getirdiğine dair yayınlar varsa da bu veriler tüm çalışmacılar tarafından teyit edilmemiştir. Postoperatif medikal tedavi ancak cerrahi olarak hastalığın tam olarak eradike edilemediği durumlarda verilmelidir. Bu durumda medikal tedavi ikinci bir laparoskopiye hazırlık amaçlıdır. Preoperatif medikal tedavi rektovajinal nodüllerin varlığında da tartışmalıdır. Biz siddetli endometriosiste preoperatif medikal tedavinin çok nadir durumlar dışında yeri olmadığı görüşündeyiz.
Laparoskopi endometriozisin tanısının yanı sıra aynı seansta tedavi olanağını da sağlar. Endometriozisde laparoskopi ağrının giderilmesi, pelvik kitlenin (ovarian veya derin infiltran endometriozis) eksizyonu, veya fertiliteyi artırmak amacı ile yapılır.
Endometrioziste ağrının laparoskopik tedavisi: Endometriozisin neden pelvik ağrı yaptığı halen tam olarak bilinmemektedir. özellikle derin nodüler endometriozis diye tabir edilen ve daha çok pelvisin alt ve derin ksımlarına (sakrouterin ligamentler ve rektovajinal septum) yerleşen hastalıkta değişik şiddette ağrı olabilir [18]. Ağrı bazı durumlarda hastanın günlük yaşamı ile bağdaşmayacak ölçüde şiddetlidir. Bu tür hastalarda ağrı genellikle adet dönemlerinde, koitus ve defekasyon ile artar. Derin nodüler endometriozisin tanısı pelvik muayene (özellikle rektovajinal muayene ile ağrılı nodüllerin palpe edilmesi), pelvik ultrasonografi ve şüpheli durumlarda pelvik MRI ile konur.

Pelvis içinde endometriomaların varlığı ve overlerin dens olarak fossa ovarikalara yapışmış olmaları da ağrı nedenidir. Ovarian endometriomanın tanısı transvajinal ultrasonografi ile rahatlıkla konabilir. Bu hastalarda genellikle over tümör belirteci olan Ca-125 düzeyleri de yükselmiştir.
Pelvik ağrısının nedeni derin nodüler endometiosis olan kadınlarda GnRH analogları ile yapılan medikal tedaviye iyi yanıt alınır. Add-back rejimleri ile GnRH analogları uzunca süreler kullanılabilir. Ancak GnRH analog tedavisi palyatif olup derin nodüler endometriozisin laparoskopik olarak eksizyonu sonunda gerekecektir. Ovarian endometriomaları olan kadınlarda GnRH analoglarının tedavide herhangi bir yeri yoktur. Bu hastalarda zaman yitirilmeksizin laparoskopik eksizyon yapılmalıdır.
Endometrioisise bağlı pelvik ağrıda lezyonların ablasyonu veya eksizyonuna ek olarak diğer adjuvan cerrahi tedaviler de uygulanabilir. Adjuvan cerrahi girişimler arasında LUNA (laparoscopic uterine nerve ablation) ve presakral nevrektomi sayılabilir [19]. LUNA özellikle pelvik ağrısı santral lokalizasyonlu olan kadınlarda daha etkilidir. Endometriozise bağlı pelvik ağrının tedavisinde yapılmış tek propektif randomize kotrollü çalışmada LUNA işlemi kontrol grubu ile karşılaştırılmış ve ağrının giderilme oranları %62.5 ve %22.6 olarak bulunmuştur [20]. Bu çalışmanın temelde en önemli zayıf noktası LUNA yapılan hastalarda aynı zamanda endometriozis odaklarının lazer ile vaporize edilmiş olmasıdır. Ağrının giderilmesinde hangi girişimin etkili olduğu hakkında bir sonuca varılamamaktadır. Presakral nevrektomi de orta hat ağrısı olan kadınlarda daha etkin olmasına rağmen daha komplike olması nedeni ile yaygın olarak kullanılmayan bir tekniktir. Presakral nevrektominin faydasını irdelemek amacı ile yapılan bir prospektif randomize çalışmada orta hat ağrısı olan 71 endometriozis hastasına endometriozis lezyonlarının ablasyonuna ek olarak PSN yapılmış ancak ek işlemin harhangi bir faydası olmadığı gösterilmiştir [21, 22]. Yakın zamanda yayınlanmış bir diğer çalışmada ise şiddetli pelvik endometriosisi ve dismenoresi olan kadınlarda laparoskopik eksizyon ve koagülasyona ek olarak prospektif ve randomize olarak tedaviye presakral nevrektomi de eklenmiştir. Presakral nevrektomi yapılan olgularda pelvik ağrı ve dismenore şiddetinde anlamlı azalma olduğu gözlenmiştir (R3).
Sinir ablasyonuna dayanan her iki teknik endometriozis lezyonları tam olarak rezeke edilmiş ancak pelvik ağrı yakınması dinmeyen hastalarda düşünülmelidir.
Pelvik endometriozis odaklarının koagülasyon/vaporizasyonu: Endometriozis pelvik periton üzerinde sıklıkla yerleşir. Douglas ve sakrouterin ligamentler peritoneal endometriozisin en fazla görüldüğü yerlerdir. Peritoneal endometriozis lezyonları kırmızı lezyonlar, beyaz lezyonlar, barut yanığı tarzındaki mavimsi lezyonlar, peritoneal çekilmeler ve peritoneal cepler şeklinde olabilir. Lezyonların endometriozis olduğuna dair biopsi ile konfirmasyon yapılabilir. Peritoneal lezyonların kaogülasyonu veya CO2 lazer ile vaporizasyonu tercih edilen laparoskopik tedavi yöntemidir. Basit bir işlem gibi görünse de özellikle unipolar koagülasyon sırasında üreter yaralanmasına kadar ciddi komplikasyonlar [23, 24]. Lazer kulanıldığında enerjinin lezyonun arkasındaki dokulara zarar vermemesine dikkat edilemelidir. Bu amaca yönelik olarak yansıtmayan problar veya periton altına verilen su back-stop olarak kullanılabilir.
özellikle infertil hastalarda peritoneal endometriozis lezyonların kaogülasyonunun gebelik oranlarını artırdığı kabul edilmektedir. Bu savı destekleyen prospektif randomize çalışmalar ve meta analiz sonuçları vardır [25].

Pelvik ağrı yakınması olan kadınlarda peritoneal endometriozis odaklarının yok edilmesine adjuvan olarak sakouterin sinir ablasyonu da uygulanabilir.
Endometriomaların tedavisi: Endometrioma üreme çağında en sık karşılaşılan neoplastik over kitlerinden biridir. Tanı genellikle ultrason ile konur. Endometriomaların tipik ultrasonografik görüntüsü hiperokojenik düzgün konturlu kist şeklindedir. Genellikle solid alanlar içermez. Ancak solid alanların izleniyor olması da endometrioma olasılığını kesin olarak ekarte ettirmez. Endometriomaların altın standard tedavisi laparoskopik eksizyondur. Tartışmalı olan noktalar ise laparoskopi öncesinde ve veya sonrasında GnRH analog kullanımı ve laparoskopideki tedavi yöntemidir. Laparoskopi öncesinde kullanılan GnRH analoglarının endometriomaları küçülttüğüne veya cerrahiyi daha kolay hale getirdiğine dair kanıt mevcut değildir. Benzer şekilde postoperatif analog kullanımının da hastalığı tam olarak rezeke edilmiş olan kadınlarda etkinliği gösterilememiştir. Biz analogların preoperatif veya postoperatif dönemde kullanılmasının herhangi bir faydası olmayacağı görüşünü taşımaktayız. Buna istisna olarak 10 cm nin üzerindeki dev endometriomalar gösterilebilir. Bu durumda laparoskopi ile endometrioma drene edilir ve kist kapsülünden alınan biopsi patolojiye yollanır. Daha sonra hastaya 3 ay analog verilir ve ikinci bir laparoskopide kist kapsülü eksize veya koagüle/vaporize edilir [26].

Endometriomaların laparoskopik tedavisinde kist kapsülü eksizyonu, kist kapsülünün vaporizasyonu/koagülasyonu veya kistin drenajı yapılabilir. Rekürrens ve adezyon formasyonu yönünden bu teknikler kıyaslandığında eksizyon veya vaporizasyon/koagülasyonun drenaja oranla daha avantajlı olduğu ortaya çıkmaktadır. Sadece drenaj yapılan kadınlarda rekürrens oranları %70 lere kadar çıktığından bu yöntem tercih edilmemelidir [27]. Kist drenajı ve kapsül kaogülasyonu yapılan hastalarda reküürens oranlarının kistektomi ile benzer ve kümülatif gebelik oranının %40 civarında olduğu gösterilmiştir (R4, R5). Kistektominin drenaj ve koagulasyon ile randomize olarak karşılaştırıldığı bir çalışmada ise pelvik ağrı ve fertilite sonuçları yönünden kistektomi daha üstün olarak bulunmuştur [28].
Kist kapsülü eksizyonu yapıldığında over korteksi üzerine yapılan insizyonun overin fossa ovarikaya bakan yüzünde olmasına dikkat edilmelidir. Bunun için dikkatli bir adezyolizis yapılarak over fossa ovarikadan kaldırılmalıdır. Adezyolizis sırasında endometriomanın drene olması sıkça görülür. Bunun herhangi bir sakıncası yoktur. Kistin drene olduğu delik künt olarak genişletildikten sonra korteks ve kist kapsülü arasına girilir ve traksiyon ve kontr-traksiyon ile iki tutucu forseps yardımı ile kist kapsülü tamamen soyularak çıkarılır. Kist kapsülünün ileri derece adheran olması durumlarında ise kaogülasyon veya vaporizasyon yapılmalıdır. Kist kapsülü çıkarıldıktan sonra over yatağından olan kanamalar bipolar koter kullanılarak kontrol altına alınmalıdır. Over hilusuna yakın olan kanamaların kontrol altına alınması zor olabilir. Bu durumda overin everte edildikten sonra kaogule edilmesi denenmelidir. İnatçı kanamalar için vasopressin enjeksiyonu yapılabilir.
Kist kapsülü çıkarıldıktan sonra kortikal defektin kapatılıp kapatılmaması konusu oldukça tartışmalıdır. Hayvan deneylerinde korteksin sütürle kapatılmasının daha fazla adezyona yol açtığı gösterilmiştir. İnsanlar üzerinde ise bu konuda randomize çalışma yoktur. Bizim tercihimiz defekt çok büyük olmadığı sürece korteksin açık bırakılması yönündedir. çok büyük defektlerde ise 4-0 vikril sütür ile korteks kapatılabilir.

İnfertil çiftlerde endometriomaların eksizyon veya koagülasyonunu takiben spontan gebelik oranları %40-50 ler civarındadır. Fertilite prognozunu etkileyen en önemli faktörler ise kadının yaşı, infertilite süresi ve ek infertilite faktörlerinin varlığıdır. Kistektominin drenaj ve koagülasyon/lazer vaporisazyon ile karşılaştırılmasında postoperatif gebelik oranları açısından fark olmadığı gözlenmektedir. Yapılmış olan cerrahi müdahalenin over rezervi üzerine olabilecek olumsuz etkileri ise halen tartışma konusudur [29, 30]. özellikle endometrioma kapsülünün soyulmasının over korteksinden primordial folikül kaybına neden olabileceği savunulmuşsa da bu görüş herkes tarafından desteklenmemektedir [31]. Kadının yaşı 37 nin üzerinde ve infertilite süresi 8 yıldan fazla ise spontan konsepsiyon oranları olumsuz olarak etkilenmektedir. Endometrioma eksizyonunu takiben 12 ay içinde gebe kalamayan kadınlarda in-vitro fertilizasyon en uygun tedavi yöntemidir.
Derin İnfiltran Endometriozis Lezyonlarının Tedavisi: Endometriozis lezyonlarının periton altına doğru infiltre olarak subperitoneal dokulara doğru ilerlemesine derin infiltran endometriozis adı verilmektedir. Derin endometriozis genellikle pelvik ağrı ile karşımıza çıkar. Lezyonlar en sık olarak sakrouterin ligamentleri ve rektovajinal septumu infiltre eder. Derin infiltran endometriozisin peritoneal endometriozisten ziyade adenomyosis ile daha fazla benzerliği olduğu ve bu nedenle etyopatogenezinin değişik olduğu öne sürülmüştür [32, 33].

Cul-de-sakın endometriozis nedeni ile tamamen obliterasyonu ve sigmoid kolonun uterusun posterioru ve sakrouterin ligamentlere yapışması ilk defa Cullen tarafından 1914 yılında bildirilmiştir [34]. Hastalar genellikle şiddetli pelvik ağrı ile başvururlar. Ağrı çoğu kez rektuma vurur ve defekasyon ile şiddetlenir. Dyspareunia tipiktir. Pelvik muayenede sakrouterin ligamentler ele sert olarak gelir ve rektovajinal muayene yapıldığında hassas nodül palpe edilebilir. Tanıda pelvik ultrasonun fazlaca yeri yoktur. Manyetik rezonansın tanıda yeri olabileceği ileri sürülmüşse de pahalı bir teknik olması nedeni ile rutin kullanımı önerilemez (R1). Rektovajinal nodüllerde GnRH analoglarının yeri yoktur. Ağrının azaltılmasında faydalı oldukları halde nodülde küçülme veya daha sonra yapılacak olan cerrahi müdahalede kolaylık sağlamazlar. Bu nedenle rektovajinal endometriozisde kullanımlarını önermiyoruz.
Endometriozis cerrahileri içinde en zor olanı oblitere olan culd-de-sakı açmak ve buradaki nodülleri çıkarmaktır. Operasyonun preoperatif hazırlığı önem arz eder. Cerrahi öncesinde rektumun ve sigmoidin boş olması gerekir. Bu amaca yönelik olarak operasyondan bir önceki akşamdan itibaren barsak temizliği yapılmalı ve operasyon sabahında da boşaltıcı lavman uygulanmalıdır. Hastanın operasyon masasındaki pozisyonu da çok önemlidir. Kalçaların mutlaka masadan dışarı doğru sarkması gereklidir. Bu sayede uterus içine konacak olan bir manipulator ile daha iyi anteversiyon sağlanabilir. Uterus manipulatoru, rektal prob ve vajinal problar yardımı ile serviks, rektosigmoid ve sakrouterin ligamentler arasındaki ilişki daha iyi belirlenebilecektir. Keskin disseksiyon künt disseksiyona tercih edilmelidir. Operasyonun başında pelvik girimden itibaren her iki üreterin disseksiyonu yapılmalıdır. Bu şekilde daha sonra olabilecek kanamaların kontrolü sırasında üreter sürekli göz altında olur. Ayrıca derin infiltran endeometriosisin pelvik anatomiyi bozarak üreterleri mediale ve inferiora doğru çekme olasılığı da vardır. üreter disseksiyonunu takiben sakrouterin ligamentlerin lateralinde yapılan insizyonlar ile rektum ve sakrouterin ligamentler serbestleştirilir. Pararektal bölgeye girilerek öne doğru ilerlenir ve bu şekilde rektovajinal septuma ulaşılır. Rektosigmoid yapışık olduğu serviks ve sakrouterin ligamentlerden ayrılarak aşağıya doğru indirilir ve rektovajinal septuma girene kadar bu işleme devam edilir. Rektovajinal nodül rektum üzerinden sıyrılarak çıkarılır. Rektum duvarını infiltre eden nodüllerde ise mukoza ile beraber rektum ön duvarında rezeksiyon gerekebilir. Bu işlem için laparoskopik cerrahide deneyimli bir genel cerrahın yardımına gereksinim vardır. Rezeke edilecek bölgenin çok büyük olmadığı durumlarda GIAA stapler ile rektumdan girilerek parsiyel rektal ön duvarı rezeksiyonu yapılabilir. Dikkatli bir cerrahi teknik ve deneyimli bir laparoskopik cerrahın varlığında rektovajinal septumu infiltre eden derin lezyonların %80'ninden fazlası eksize edilebilir. Derin infiltran endometriosisin tedavisi sırasında sakrouterin ligamentlerin eksizyonu, adezyolizis, endometrioma eksizyonu, vajinanın parsiyel eksizyonu, histerektomi, mesaneden nodül eksiyonu, apendektomi, ve pararektal nodül eksizyonu gerekebilir (R6). özellikle derin infiltran barsak lezyonlarının eksiyonu sırasında barsak zedelenme riski %2-3 civarındadır. Oblitere cul-de-sak'ın serbestleştirilmesi ve agresif endometriosis cerrahisi sonrasında ağrı semptomu ön planda olan kadınların %90'ında ağrının belrigin olarakazaldığı dikkati çekerken primer ve sekonder infertilite yakınması olan kadınların %62 ve %42'sinde bir yıl içinde gebelik elde edilmiştir (R7).

Agresif laparoskopik eksizyon ile derin nodüler endometriozisi olan hastaların %80'inden fazlasında semptomatik düzelme sağlanmakta ve fertilite isteği olanların %40-50'si gebe kalmaktadır [35].

Rektovajinal septumun salim olduğu ancak derin endometriozis lezyonlarının sakrouterin ligamentler üzerinde olduğu durumlarda ise öncelikle rektum uterus arka duvarında sıyrılarak aşağı doğru indirilmeli daha sonra ise laterallerde üreterler disseke edilmelidir. Endometriozis tarafından işgal edilmiş bir sakrouterin ligamentin üreteri mediale çekerek doğal anatomisini bozma olasılığı vardır. üreterler gözlem altında iken sakrouterin ligamentler üzerindeki endometriozis lezyonları daha güvenli bir şekilde rezeke edilebilir [36]. Operasyonla beraber presakral nevrektomi yapılması işlemin etkinliği prospektif çalışmalarda gösterilmediği için endike değildir [22]. Uterosakral ligamentleri infiltre eden derin endometriozis lezyonlarının rezeksiyonunu takiben dismenore ve derin dyspareunia semptomlarında %70-80 oranında gerileme olduğu bildirilmiştir [36]. Daha yakın zamanda yapılan bir çalışmada ise endometriosise bağlı şiddetli dismenoresi olan kadınlarda endometriosis lezyonlarının koagülasyonuna ek olarak hastalar randomize edilerek uterosakral ligamentler uterusa yakın yerlerinden 1 cm uzunluğunda ve derinliğinde rezeke edilmiş ve postoperatif ağrı skorları, yaşam kalitesi ve yaşam memnuniyet kriterleri karşılaştırılmıştır. Uterosakral ligamentlerin infiltre olmadığı durumlarda endometriosis lezyonlarının koagülasyonuna ek olarak uterosakral ligament rezeksiyonu yapılmasının ek bir katkısı olmadığı görülmüştür (R8).
ön kompartman diye tabir edilen mesane peritonu ve bizzat mesaneyi tutan endometriozisin tedavisinde cerrahi eksizyon şarttır. Mesane peritonu üzerindeki lezyonların tedavisinde periton atına serum fizyolojik verilerek hidrodisseksiyon yapıldıktan sonra lezyonlar lazer ile vaporize edilir veya koter ile koagüle edilir. Endometriozis lezyonu mesane duvarı içine doğru infiltre olmuşsa segmenter transmural rezeksiyon gerekebilir [37]. Lezyonların önemli bir bölümü mesane kubbesi ve trigonun üzerinde posterior duvardadır [38]. Laparoskopik girişime başlamadan önce sistoskopi ile lezyonun transmural olduğunun konfirme edilmesi ve lezyonun eksizyonundan sonra tekrar sistoskopik kontrol yapılmalıdır. Sitoskopik olarak üreterlerin kateterize edilmesi operasyon sırasında üreter trasesinin belirlenmesi yönünden önemlidir. Lezyonun eksizyonundan sonra defekt laparosopik olarak tek kat olarak kapatılır.
Rekürren ve şiddetli endometriozisin tedavisinde laparotomi vs laparoskopi: Bu konuda yapılan çalışmalar laparoskopi ile laparotomiye benzer sonuçlar alındığını ve laparoskopi deneyimi olan bir cerrahın varlığında laparoskopinin diğer avantajlarından yararlanmak için tercih edilmesi gerektiğini göstermektedir [39-41]. Yapılan çalışmalardan birinde laparotomi ile laparoskopiye oranla daha yüksek fertilite oranları elde edilmiş ancak bu istatistiki anlam kazanmamıştır [41]. İleri evre endometriozisi laparoskopik olarak konservatif tedavi edilen hastaların uzun süreli takiplerinde 24 ayda kümülatif gebelik oranları %57.5 olarak bulunmuş ve 24 ay sonunda hastaların %22 sinde pelvik ağrı tekrarlamıştır [42].

İnfertiliteye eşlik eden erken evre endometriozisin tedavisi: Laparoskopi evresine kadar nedeni açıklanamamış infertilite için yapılan laparoskopide karşımıza çıkacak olan Evre I veya II diye adlandırılan minimal veya hafif endometriozis olacaktır. Bu evredeki endometriozisin infertilite ile olan ilişkisi bile halen tartışmalı olup tedavisinden kadının ne kadar yarar göreceği de belirsizdir. Kanıta dayalı tıp konteksinde incelendiğinde özellikle erken evere endometriozisin laparoskopik tedavisinin fertiliteyi artırmak yönünden faydalı olduğuna dair çalışmalar mevcuttur. özellikle 1997 yılında yayınlanan ENDOCAN çalışmasında laparoskopi sırasında Evre I ve II endometriozis saptanıp koagulasyon veya beklentisel yaklaşım gruplarına randomize edilen kadınlarda postoperatif 1 yıl sonunda lezyonları koagüle edilen grupta artmış gebelik oranları bildirilmiştir [25]. Ancak 1 yıl sonra İtalya dan yayınlanan benzer bir çalışma ise bu sonuçları desteklememiştir [43]. İnfertil bir kadında endometriozis saptandığı zaman bizim önerimiz görünür tüm endometriozis odaklarının yok edilmesidir. Bu amaçla çeşitli enenrji modaliteleri kullanılabilir. Mekanik disseksiyon ve eksizyon, elektrik enerjisi veya lazerler endometriozis lezyonlarının ortadan kaldırılmasında etkildir. Hangi enerji modalitesinin kullanılması gerektiği cerrahın o yöntemle olan deneyimine bağlıdır. Bu modalitelerin birbirlerine üstünlükleri gösterilmemiştir.
İnfertil bir kadında daha ileri evrede endometriozis saptandığında daha önceki bölümlerde olduğu gibi yaklaşılır. Preoperatif veya postoperatif medikal tedaviyi savunanlar olsa da bu yaklaşımın sadece cerrahiye olan üstünlüğü gösterilmemiştir. özellikle infertil kadınlarda cerrahi sonrasında en yüksek gebelik oranları ilk 6 ay içinde elde edildiğinden bu dönem içinde hastaya medikal tedavi verilerek gebelik şansı baskılanmamalıdır.


SONUÇLAR
Laparoskopi endometriozisin hem tanısında hem de tedavisinde önemli bir yer tutmaktadır. Bugün için artık hastalığın evresinden bağımsız olmak üzere laparoskopik yaklaşım tedavide atın standard olarak kabul edilmektedir. Preoperatif veya postoperatif medikal tedavinin yeri tam olarak gösgterilmemiştir. Peritoneal lezyonlar tanısal laparoskopi sırasında görüldüyse yok edilmelidir. Enerji modaliteleri arasında fark gösterilememiştir. Endometriomaların çıkarılmasında en uygun teknik kist kapsülünün soyulmasıdır. Bu yöntem herkes tarafından desteklenemese de en düşük rekürrens oranları ile gittiği kabul edilmektedir. Derin infiltran endometriozisin yegane tedavisi cerrahidir. Cerrahi deneyimli uzmanlar tarafından yapılmalıdır. İnfertil olan kadınlarda gebelik oranları cerrahi sonrasında en yüksektir ve bu dönemde hastalığın tam olarak eradike edildiğinden süphe edilmiyorsa medikal tedavi verilememelidir.

TABLO I: Endometriozisin histogenezini açıklamak için öne sürülmüş olan teoriler
Transtubal regürjitasyon veya retrograd mensturasyon
Endometrial hücrelerin direkt implantasyonu
çölemik epital metaplazisi
Lenfatik yayılım
Hematojen yayılım
Embryonik rest hücrelerinin aktivasyonu
Wolf kanalı rest hücrelerinin aktivasyonu
Uroepitelin metaplazisi
Herediter faktörler
İmmünolojik faktörler

TABLO II: Endometriozisin semptomları
A) Pelvik Semptomlar
a. Dismenore
b. Dyspareunia
c. Kronik pelvik ağrı
d. Siatik ağrısı
e. Premenstrual spotting
B) Gastrointestinal Semptomlar
a. Konstipasyon
b. Daire
c. Diskezi
d. Tenezm
e. Hematokezi
C) üriner Semptomlar
a. Yan ağrısı
b. Sırt ağrısı
c. Abdominal ağrı
d. Sık idrara çıkma
e. Hematüri
D) Pulmoner Semptomlar
a. Hemoptizi
b. Katamenial göğüs ağrısı
c. Pnömotoraks

TABLO III. 1996 Revize Edilmiş AFS (American Fertility Society) Klasifikasyonu
PERİTON

ENDOMETRİOZİS < 1 cm 1-3 cm >3 cm
Yüzeyel 1 2 4
Derin 2 4 6
OVER R Yüzeyel 1 2 4
Derin 4 16 20
L Yüzeyel 1 2 4
Derin 4 16 20
POSTERİOR CULDESAC OBLİTERASYON Parsiyel Komplet
4 40
OVER ADHEZYONLAR <1/3 1/3-2/3 >2/3
R Hafif 1 2 4
Yoğun 4 8 16
L Hafif 1 2 4
Yoğun 4 8 16
TüP R Hafif 1 2 4
Yoğun 4* 8* 16
L Hafif 1 2 4
Yoğun 4* 8* 16
* Eğer tüpün fimbrial ucu tamamen kapalı ise skor direk olarak 16 olarak kabul edilir.
Evre I : Minimal 1-5
Evre II : Hafif 6-15
Evre III : Orta 16-40
Evre IV : Şiddetli >40

REFERENCES
1) S. Jenkins, D. L. Olive and A. Haney. Endometriosis: pathogenic implications of the anatomic distribution. Obstet Gynecol 1986;67: 335-340.
2) M. H. Moen, B. Hagen and M. Onsrud. CA 125 in peritoneal fluid from patients with endometriosis. Human Reproduction 1991;6: 1400-3.
3) E. J. Thomas. Endometriosis. BMJ 1993;306: 158-159.
4) D. C. Martin. Carbon dioxide laser laparoscopy for endometriosis. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 1991;18: 575-83.
5) P. Vercellini, G. Aimi, O. de Giorgi, S. Madalenna, S. Carnielli and P. G. Crosignani. Is cyctic ovarian endometriosis an asymmetric disease. Br J Obstet Gyneacol 1998;105: 1018-1021.
6) I. Brosens, P. J. Puttemans and J. Deprest. The endoscopic localization of endometrial implants in the ovarian chocalate cyst. Fertility and Sterility 1994;61: 1034-1038.
7) S. Jain and M. Dalton. Chocolate cycts from ovarian follicles. Fertility and Sterility 1999;72: 852-856.
8) J. Donnez and M. Nisolle. Peritoneal endometriosis, ovarian endometriosis, and adenomyotic nodules of the rectovaginal septum are three different entities. Fertility and Sterility 1997;68: 585-595.
9) M. Vignali, M. Infantino, R. Matrone, I. Chiodo, E. Somigliani, M. Busacca and P. Vigano. Endometriosis: novel ethiopathogenetic concepts and clinical perspectives. Fertility and Sterility 2002;78: 665-678.
10) A. Fauconnier, C. Chapron, J. B. Dubuisson, M. Vieira, B. Dousset and G. Breart. Relation between pain symptoms and the anatomic location of deep infiltrating endometriosis. Fertility and Sterility 2002;78: 719-726.
11) A. O'Shaughnessy, J. Check, K. Nowroozi and D. Lurie. CA125 levels measured in different phases of the menstrual cyce in screening for endometriosis. Obstet Gynecol 1993;81: 99-103.
12) B. W. Mol, N. Bayram, J. Lijmer, M. Wiegerinck, M. Bongers and P. M. Bossuyt. The performance of Ca125 measurement in the detection of endometriosis: a meta analysis. Fertility and Sterility 1998;70: 1101-1108.
13) T. Harada, T. Kubota and T. Aso. Usefulness of CA19-9 versus CA125 for the diagnosis of endometriosis. Fertility and Sterility 2002;78: 733-739.
14) I. A. Brosens and J. J. Brosens. Is laparoscopy the gold standard for the diagnosis of endometriosis? European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 2000;88: 117-9.
15) I. Brosens, S. Gordts and R. Campo. Transvaginal hydrolaparoscopy but not standard laparoscopy reveals subtle endometriotic adhesions of the ovary. Fertility and Sterility 2001;75: 1009-12.
16) E. Darai, L. Dessolle, F. Lecuru and D. Soriano. Transvaginal hydrolaparoscopy compared with laparoscopy for the evaluation of infertile women: a prospective comparative blind study. Human Reproduction 2000;15: 2379-82.
17) E. Surrey, K. Silverberg, M. Surrey and W. Schoolcraft. Effect of prolonged gonadotropin releasing hormone agonsit therapy on the outcome of in vitro fertilization embryo transfer in patients with endometriosis. Fertility and Sterility 2002;78: 699-704.
18) P. R. Koninckx and D. Martin. Treatment of deeply infiltrating endometriosis. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 1994;6: 231-41.
19) C. Nezhat, F. Nezhat, C. H. Nezhat and D. S. Seidman. Severe endometriosis and operative laparoscopy. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 1995;7: 299-306.
20) C. J. Sutton, S. P. Ewen, S. A. Jacobs and N. L. Whitelaw. Laser laparoscopic surgery in the treatment of ovarian endometriomas. Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 1997;4: 319-23.
21) G. B. Candiani, P. Vercellini, L. Fedele, S. Bianchi, N. Vendola and M. Candiani. Conservative surgical treatment for severe endometriosis in infertile women: are we making progress? Obstetrical and Gynecological Survey 1991;46: 490-8.
22) G. B. Candiani, L. Fedele and P. Vercellini. Presacral neurectomy for the treatment of pelvic pain associated wiht endometriosis: a controlled study. Am J Obstet Gynecol 1992;167: 100-103.
23) V. Gomel and C. James. Intraoperative management of ureteral injury during operative laparoscopy. Fertility and Sterility 1991;55: 416-9.
24) D. A. Grainger, R. M. Soderstrom, S. F. Schiff, M. G. Glickman, A. H. DeCherney and M. P. Diamond. Ureteral injuries at laparoscopy: insights into diagnosis, management, and prevention. Obstetrics and Gynecology 1990;75: 839-43.
25) S. Marcoux, R. Maheux and S. Berube. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. New England Journal of Medicine 1997;337: 217-22.
26) J. Donnez, F. Chantraine and M. Nisolle. The efficacy of medical and surgical treatment of endometriosis associated infertility: arguments in favor of a medico-surgical approach. Human Reproduction 2002;8: 89-94.
27) J. A. Fayez and M. F. Vogel. Comparison of different treatment methods of endometriomas by laparoscopy. Obstetrics and Gynecology 1991;78: 660-5.
28) P. Beretta, M. Franchi, F. Ghezzi, M. Busacca, E. Zupi and P. Bolis. Randomized clinical trial of two laparoscopic treatments of endometriomas: cystectomy versus drainage and coagulation. Fertility and Sterility 1998;70: 1176-80.
29) G. Nargund, W. Cheng and J. Parsons. The impact of ovarian cystectomy on ovarian repsonse to stimulation during in-vitro fertilization cycles. Human Reproduction 1995;11: 81-83.
30) J. Donnez, C. Wyns and M. Nisolle. Does ovarian surgery for endometriomas impair the ovarian response to gonadotropin. Fertility and Sterility 2001;76: 662-665.
31) G. Marconi, M. Vilela, R. Quintana and C. Sueldo. Laparoscopic ovarian cystectomy of endometriomas does not affect the ovarian response to gonadotropin stimulation. Fertility and Sterility 2002;78: 876-878.
32) M. Nisolle, B. Paindaveine, A. Bourdon, A. Berliere, R. Casanas-Roux and J. Donnez. Histologic study of peritoneal endometriosis in infertile women. Fertility and Sterility 1990;53: 984-988.
33) M. Nisolle and J. Donnez. Peritoneal endometriosis, ovarian endometriosis, and adenomyotic nodules of the rectovaginal septum are three different entities. Fertility and Sterility 1997;68: 585-596.
34) T. Cullen. Adenomyoma of the rectovaginal septum. JAMA 1914;62: 835-839.
35) D. B. Redwine and J. T. Wright. Laparoscopic treatment of complete obliteration of the cul-de-sac associated with endometriosis: long-term follow-up of en bloc resection. Fertility and Sterility 2001;76: 358-65.
36) C. Chapron, J. B. Dubuisson, X. Fritel, B. Fernandez, C. Poncelet, S. Beguin and L. Pinelli. Operative management of deep endometriosis infiltrating the uterosacral ligaments. Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 1999;6: 31-7.
37) C. Nezhat and F. Nezhat. Laparoscopic segmental bladder resection for endometriosis. Obstet Gynecol 1993;81: 882-884.
38) C. Nezhat, S. Malik, J. Osias, F. Nezhat and C. Nezhat. Laparoscopic manaement of 15 patients with infiltrating endometriosis of the bladder and a case of primary intravesical endometrioid adenosarcome. Fertility and Sterility 2002;78: 872-875.
39) B. G. Bateman, L. Kolp and S. Mills. Endoscopic versus laparotomy management of endometriosis. Fertility and Sterility 1994;62: 690-695.
40) M. Busacca, L. Fedele, S. Bianchi, M. Candiani, B. Agnoli, R. Raffaelli and M. Vignali. Surgical treatment of recurrent endometriosis: laparotomy versus laparoscopy. Human Reproduction 1998;13: 2271-4.
41) P. G. Crosignani, P. Vercellini, F. Biffignandi, W. Costantini, I. Cortesi and E. Imparato. Laparoscopy versus laparotomy in conservative surgical treatment for severe endometriosis. Fertility and Sterility 1996;66: 706-11.
42) M. Busacca, B. S, B. Agnoli, G. B. Candiani, C. Calia, S. De Marinis and M. Vignali. Follow-up of laparoscopic treatment of stage III-IV endometriosis. J Am Assoc Gynecol Lapar 1999;6: 55-58.
43) F. Parazzini. Ablation of lesions or no treatment in minimal-mild endometriosis in infertile women: a randomized trial. Gruppo Italiano per lo Studio dell'Endometriosi. Human Reproduction 1999;14: 1332-4.