Endometrium - Rahim Kanseri

Endometrium - Rahim Kanseri


Endometrium kanseri kadın genital sistem kanserleri arasında en sık rastlanılanıdır. Rahim kanseri olarak da bilinmektedir ve rahim duvarını çevreleyen endometrium denilen tabakadan gelişmektedir. Rahim duvarında kas tabakasından da tümör gelişebilmektedir ve uterin sarkomlar olarak adlandırılmaktadır. Rahmin vajen içine uzanan bölümüne serviks (rahim ağzı) denilmektedir; ve bu bölgenin kanserleri farklı bir grup olarak değerlendirilmektedir (bakınız: serviks kanserleri). Sıklıkla 50-70 yaş arasında görülmektedir ve erken dönemde kanamaya neden olduğundan doktora başvurulduğu takdirde bu dönemde saptanıp yüksek oranda başarılı bir tedavi yapılabilmektedir.

Endometrium Kanserlerinin Tipleri
En sık olarak adenokanserler görülmekte olup özellikle endometrioid tip hem daha yüksek oranda saptanmakta hem de daha etkin bir şekilde tedavi edilebilmektedir. Müsinöz, skuamöz ve endometrioid tümörlerin diğer alt tiplerinde de prognoz daha iyi olmaktadır. Daha az oranda uterin seröz papiller, şeffaf hücreli ve undiferansiye tümörler görülebilmekte; ancak bu gruplar yüksek riskli olarak değerlendirilmekte, erken dönemde metastaz yapabilmekte ve çok daha agresif tedavi gerektirmektedirler.

Risk Faktörleri
En önemli risk faktörü progesteron ile karşılanmamış devamlı estrojen etkisidir. Estrojen endometrial hücrelerin çoğalmasını uyarmakta, progesteron ise bu etkiyi önlemektedir. Bu iki hormon arasındaki denge son derece önemlidir. Düzensiz adet gören polikistik over hastalığı olan bireylerde, şişman, diyabetik hastalarda, menopoz sonrasında progesteron olmadan alınan estrojen tedavisinde, menopoza giriş döneminde düzenli yumurtlama olmamasına bağlı olarak görülen rahim duvarının devamlı estrojen etkisinde kalması durumunda risk artmaktadır. Çok genç yaşta adet görmeye başlayanlarda ve menopoza normalden daha ileri yaşlarda girenlerde yine risk artmaktadır. Hiç gebe kalmayanlarda, meme kanseri nedeniyle tamoksifen tedavisi alanlarda ve ileri yaşla beraber risk artmaktadır. Genetik olarak herediter nonpolipozis kolorektal kanser hastası olanlarda da risk yüksek bulunmaktadır.

Semptomlar
Hastaların çok önemli bir bölümünde düzensiz kanamalar görülmektedir. Menopoz sonrası kanama ve menopoz öncesi süre uzaması, kanama miktarında artış, adet dönemi aralarında kanama gibi düzensiz adet kanamalarında mutlaka doktora başvurulmalıdır. Bazı hastalarda çok belirgin bir kanamadan çok pembe-beyaz bir akıntı da olabilmektedir. İleri evrelerde kasık ağrısı ve kilo kaybı da görülebilmektedir. Bazı hastalarda ilişki sırasında ağrı da olabilmektedir.

Tanı
Tüm hastalarda öncelikle pelvik muayene ve ultrasonografik değerlendirme yapılır. Endometrium kanseri şüphesi olan hastalarda endometrial biyopsi yapılır. Bu işlem sırasında rahim içini döşeyen dokudan örnekler alınır ve patolojik inceleme için gönderilir.  Biyopsi işlemi esnek plastik bir kanülün rahim içerisine vajinal yoldan yerleştirilerek vakum sistemiyle endometrial dokuların aspirasyonu esasına dayanır. Bazen dilatasyon ve küretaj da gerekebilmektedir. Klasik olarak gerekmese de histeroskopi de yapılabilmektedir. Hastalığın kesin tanısı patoloji ile konulur. Operasyon öncesi gerekli kan testleri ve Ca125 de istenmektedir. Tanısal süreçte gerekli görülürse bilgisayarlı tomografi, MRI gibi çeşitli görüntüleme yöntemleri ile tümörün yaygınlığı da değerlendirilebilir.

Evreleme
Endometrium kanserlerinde evreleme cerrahi patolojiktir. Yani ameliyat sırasında alınan örneklerin patolojik olarak değerlendirilmesi sonucu konulur. Evre 1’de tümör rahim içerisindedir, Evre II’de rahim ağzı tutulumu vardır, Evre 3’te yumurtalık, tuba veya lenf nodlarında tutulum vardır, Evre 4’te ise diğer organlara metastaz veya karın içerisine yayılım görülmektedir.

Tedavi
Endometrium kanserlerinde başlangıç tedavisi cerrahidir. Rahim ve yumurtalıklar alınır. Batın içerisinde yayılım olup olmadığı değerlendirilir. Pelvik ve paraaortik lenf nodları da değerlendirilerek uygun durumlarda çıkarılır. Özellikle yüksek riskli hastalarda sol renal ven düzeyine kadar sistematik lenfadenektomi yapılmalıdır. Lenf nodları büyük damarları çevreleyen ve karın içi organların lenf drenajını sağlayan yapılardır. Rahim ağzı tutulumu varsa Tip 3 histerektomi denilen ve rahimin karın yan duvarına bağlayan yapılarla beraber çıkarılması işlemi de gerekebilmektedir. Omentum da yüksek riskli hastalarda çıkarılır. Karın içerisinde yayılım varsa tüm tümörlü alanların çıkarılması yaşam süresini arttırır. Cerrahi sonrası çıkarılan tüm materyaller patolojik inceleme için gönderilir. Patoloji sonucuna göre hasta evrelendirilir ve risk faktörleri belirlenir. Tüm bu veriler konseyde tartışılır ve gerekli ise ek tedavi olarak radyoterapi ve/veya kemoterapi verilir.

Endoskopik Cerrahi (Laparoskopi & Robot)
Endometrium kanserlerinde laparoskopik cerrahi denilen kapalı sistemlerle sadece deliklerden girilerek cerrahi tedavi uzun yıllardır yapılmaktadır. Onkolojik ve sağkalım sonuçları yönünden açık cerrahiden bir farkı olmadığı gösterilmiştir. Hasta açısından bakıldığında kanama daha az olmakta, normal hayata dönüş, ayağa kalkma daha hızlı olmakta, ve adezyon formasyonu daha az olmaktadır. Ayrıca geniş ve büyük bir insizyon olmadığından yara yeri komplikasyonları da görülmemektedir. Son yıllarda robotik cerrahi de hızla gelişmekte olup bu grup hastalarda başarı ile uygulanmaktadır. Hızlı bir literatür birikimi görülmekte olup uygun hastalarda robot yardımlı cerrahi de yapılabilmektedir.

Fertilite Koruyucu Yaklaşımlar
Son yıllarda çocuk isteği olan ve çok erken evrede yakalanabilmiş hastalarda MR ile rahim duvarı içerisine uzanım olup olmadığı değerlendirilmekte ve yoksa, histolojik tip iyi prognozlu ise, grade düşükse, karın içerisinde yayılım yoksa rahim alınmaksızın hastalar progesteron tedavisine alınmakta, 3-4 ayda bir küretajlarla değerlendirilmekte, tümör saptanmazsa gebeliğe izin verilmekte ve doğum sonrasında rahim alınmaktadır. Ancak bu tedavi standart değildir ve izlem sırasında ilerlemiş tümör nedeni ile hayatını kaybeden olgular olduğu görülmüştür.

Teşekkürler Prof. Dr. Cağatay Taşkıran