Kanser ve Kısırlıktan Korunma Yolları

Kanser ve Kısırlıktan Korunma Yolları


KANSER İSTATİSTİKLERİ
Kanser günümüzün en büyük sağlık sorunlarından birisidir. Tüm dünyada her yıl milyonlarca insan kansere yakalanmaktadır.  Kanser sadece erişkin ve yaşlılar için değil çocukluk ve ergen yaş grubundaki insanlar içinde büyük bir sağlık sorunudur. Şüphesizki her kanser türü aynı oranda görülmemektedir. Sık görülen kanser türleri yanında çok daha nadir görülen kanser türleride vardır. Bir kanser türü ne kadar sık oranda görülüyor ve o oranda ölüm, iş-güç kaybı ve diğer sekellere sebep oluyorsa o kadar büyük bir halk sağlığı sorunudur. Bu açıdan kanser konusunda her toplum her ülke görülen kanser türleri ve sıklığı konusunda güvenilir istatistiksel veriler tutmak zorundadır. Bu amaçla tüm dünyada kanser ihbarı zorunlu bir hastalık kategorisine alınmıştır. Ülkemizde de 1982 den bu yana kanser tanısı alan her vakanın sağlık bakanlığı ve/veya bağlı bulunulan il sağlık müdürlüklerine bildirimi zorunlu olmuştur.

KADINLARDA KANSER
Tüm yaş grupları içinde kadınlarda en sık görülen kanser türleri sırası ile meme, akciğer, kalın barsak, rahim kanseri, tiroid bezi kanseri, lösemi ve lenfomalardır. Yaşlara göre bakıldığında 20 yaş ve altında ilk sırada lösemiler yer alırken, 20-39 ve 40-59 yaş grupları içinde meme kanseri en sık görülmektedir.  

KANSER TEDAVİSİ VE KISIRLIK
Son 30 yılda kansere bağlı ölümlerde belirgin bir azalma izlenmektedir. Örneğin 5 yıllık sağ kalım oranı erişkin kanserlerinde 1970lerde %50 iken, 2000 li yıllara gelindiğinde %66 ya çıkmıştır. Çocukluk çağı tümörlerinde ise sonuçlar daha yüz güldürücü olmuş %58 den % 81 e çıkmıştır. Hiç kuşkusuz gelişmiş tanı metodlar ile tümörler artık daha erken evrede yakalanmaktadır. Ayrıca tümör biyolojisini daha iyi anlamamız ve bunların getirisi olarak daha etkili daha hedefe yönelik tedavilerin kullanıma girmesi ile de kanser hastaları artık daha uzun yaşar hale gelmişlerdir. Kanser hastaları daha uzun yaşadıkça bu hasta grubunun yaşam kalitesi ile ilgili sorunlarda gündeme gelmeye başlamıştır. Bu sorunlardan biriside kısırlıktır. Malesef kanser tedavisinde kullanılan ilaçlar (kemoterapi) ve ışın (radyoterapi) üreme sistemini olumsuz etkileyerek kısırlığa yol açmaktadır.  Bu durum çocuk doğurma yaşını  henüz tamamlamamış genç hastalar ile çocukluk çağı tümörlerinde özellikle önemlidir. Bu hastaların üreme yeteneklerinin (fertilite) korunması (prezervasyon) son yıllarda önemi giderek artan üreme tıbbının bir alt kolu olarak ortaya çıkmıştır.

KANSER İLAÇLARI NASIL KISIRLIK YAPIYOR?
Kanser tedavisinde kullanılan ilaçlar kanser hücresi yanında normal hücrelerinde ölümüne sebep olabilir. Radyoterapide benzer mekanizmalar ile yumurta hücresinin ölümüne sebep olur. Her kanser ilacı aynı toksik etkiye sahip değil. Alkilleyici olarak bilinen kemoterapi ilaçları yumurtalık dokusu üzerinde en fazla tahribata yol açan gruptur. Alkilleyici
kemoterapi ilaçları aşağıdaki gibi farklı alt gruplarda toplanmaktadır. Şayet bu kemoterapi ilaçlarından biri veya bir kaçını kullanmak zorunda iseniz yumurtalık dokunuzda tahribat ve buna bağlı kısırlık riskiniz artacaktır.  
•    Nitrojen mustard: (Klorambusil, Klormethin, Siklofosfamid, Ifosfamid, Melfalan, Bendamustin, Trofosfamid, Uramustin)
•    Nitrozüreler: (karmustin, Fotemustin, Lomustin, Nimustin, Prednimustin, Ranimustin, Semustin, Streptozosin)
•    Platinyum (alkileyici benzeri): (Karboplatin, Sisplatin, Nedaplatin, Oksaliplatin, Triplatin tetranitrat, Satraplatin)
•    Alkil sulfonatlar: (Busulfan, Mannosulfan, Treosulfan)
•    Hydrazinler: (Prokarbazin)
•    Triazenler:(Dakarbazin, Temozolomid)
•    Aziridinler: (Karbokünon, ThioTEPA, Triaziquone, Triethylenemelamine)

Hem tüm kanser türlerinde sıkça kullanılan siklofosfamid en çarpıcı örnektir. Temel işleyiş mekanizması olarak yumurta hücresi (oosit) içindeki yapı taşları ve DNA sında hasara yol açarak ölümüne yolaçarlar. Bu ilaçlar ne kadar yüksek dozda, ve ne kadar uzun süreli kullanılırsa yumurtalık dokusunda o kadar fazla sayıda yumurta hücresi ölümüne neden olurlar. Bunun sonucu olarakta hastada adet düzensizlikleri, adetten kesilme ve erken menopoz riski o oranda artar. Her bayanın yumurtalık dokusunda belli sayıda yumurta hücresi bulunur ve buna yumurtalık rezervi denir. Yumurtalık rezervindeki yumurta sayısı bir bayanın ne zaman menopoza gireceğini başka bir deyişle reprodüktif (üreme) yaşam süresini belirler. Rezerv ne kadar fazla kayba uğrarsa kısırlık ve erken menopoz riskide o oranda artar.

KANSER TEDAVİSİ SONRASI KISIRLIK RİSKİ NEDİR?
Kanser tedavisi ve/veya sonrasında kısır kalma riskini belirleyen bazı faktörler vardır. Bunlardan birincisi hastanın yaşıdır. Yaş ilerledikçe doğal olarak yumurtalık rezervide azalma gösterir. Örneğin yenidoğan birkız çocuğunun yumurtalıklarında 1 milyon yumurta hücresi varken, bluğ çağına girdiğinde bu sayı 300 bine düşer. 35 yaşında yaklaşık 35 bine iner. Nihayet menopoza girdiğnde yaklaşık bin adet yumurta hücresi kalır ve hiçbir şekilde büyüme göstermezler. Genç yaşta ve rezervi daha fazla olan bir hastanın yumurtalık dokusunda kemoterapi tedavisi sonrası yumurta kalma şansı ileri yaşta ve rezervi daha az olan bir hastaya kıyasla daha fazla olacaktır. Başka bir deyişle hasta ne kadar genç ise tedavi sonrası
erken menopoz ve kısırlık riskide o oranda az olacaktır.  Örneğin 30 yaşın altındaki bir meme kanseri bayan 6 kür siklofosfamid içeren CMF kemoterapisi aldığında menopoz riski %0 iken 30-40 yaş arası bu risk % 10 a çıkmaktadır. Aynı kemoterapiyi yaşı 40-50 arasında olan bir bayan alırsa tedavi sonunda menopoza girme riski %80 dir. Unutulmamalıdır ki genel olarak hastanın yaşı olası yumurtalık rezervi konusunda fikir versede kronolojik yaşile over yaşı her zaman aynı olmayabilir. Örneğin 25 yaşındaki genç bir hastanın rezervi 30 yaşındaki bir hastanın rezervinden daha az olabilir. Ailesel, kalıtsal ve çevresel faktörler elbette bu durumun oluşmasından kısmen sorumludur. Bu nedenledir ki yumurtalık rezervini belirleyici testlere ihtiyaç vardır.  Yumurtalık rezervinizi  kanda bazı hormonlara bakarak ve ultrasonografide yumurtalıklarınızdaki büyümekte olan yumurtaları (antral folikül) sayarak belirliyoruz. Kanda adetinizin 2. veya 3. günü  FSH (folikül stimulan hormon) isimli hormona veya adetinizin herhangi bir gününde antimülleryen hormon (AMH) düzeyine bakıyoruz. Normal rezervli bir hastada yumurtalıkta ortalama 4-5 antral folikül bulunmalı; FSH hormonun düzeyi <10 IU/mL; AMH 2-6 ng/mL arasında olmalıdır. Kanser tedavisi sonrası kısırlık riskini beliryeci bir diğer faktör tedavinin şekli ve süresidir. Çok toksik olmayan tedaviler uzun sure verilirse de kısırlığa yol açabilirler. Radyoterapi tek doz yerine bölünmüş (fraksiyone) dozlarda verildiğinde veya yumurtalıklara yakın bölgeler radyasyon ışınına maruz kaldığında kısırlı riski daha fazla olacaktır.

KANSER TEDAVİSİNE BAĞLI KISIRLIKTAN NASIL KORUNABİLİRİM?
Öncelikle tedaviniz için planlanan kemoterapi ve/veya radyoterapinin dozları, tedavinin ne kadar süreceği belirlenir. Ardından size bu konuda uzman olan  bir hekim görerek o tedavi sonrası kısırlık ve üreme yeteneğinizie ilgili diğer olumsuzluklar nelerdir bu konuda size daha ayrıntılı bilgi verecektir. EN ÖNEMLİ NOKTA SİZ TEDAVİYE BAŞLAMADAN KISIRLIKTAN KORUYUCU İŞLEMLERİN YAPILMASIDIR.  Kanser tedavisine bağlı kısırlıktan korunmanın 3 yolu vardır.
1.    Embryo dondurma: Evli hastalarda uygulanabilir. İşlem aslında bir tüp bebek tedavisidir. Adetinizin 2. veya 3. günü veya bir önceki adetinizin 21.günü tedaviye başlanarak yumurtalıklarınızdaki yumurtaların büyümesi sağlanır. Bu sure yaklaşık 10-14 gündür. Ardından seri ultrason takipleri ile yapılarak yumurtalar belli büyüklüğe ulaştığında yumurtlamayı tetikleyici (çatlatma) hormone enjeksiyonu yapılarak yumurtalar toplanır. Toplanan yumurtalar eşinizden alınan spermler ile döllenir ve dondurularak saklanır. Embryo dondurma en başarılı kısırlıktan koruyucu metoddur zira dondurulup çözülen embryo başına gebelik oranları %30 düzeyindedir. Ancak her hastada embryo dondurmak mümkün olmayabilir. Örneğin evli olmayan hastalar ve çocuklarda bu işlemin yapılması mümkün değildir. İşlem bir tüp bebek uygulaması olduğu için adet kanamasının belli günü tedaviye başlanacağı ve en az 10-14 günlük bir zamana ihtiyaç duyulacağından kemoterapi veya radyoterapiye hemen başlaması gereken hastalarda yine uygun bir seçenek değildir.
2.    Oosit (yumurta hücresi dondurma): Evli olmayan erişkin hastalarda düşünülmesi gereken bir seçenektir. İşlem aynı embryo dondurmada olduğu gibidir. Tek fark yumurta toplama işleminden sonrasıdır. Embryo dondurmada sperm ile döllenip saklanan yumurtalar burada dölennemden dondurulmaktadır. Ne varki işlemin başarı oranı embryo dondurmadan daha düşük olup dondurulup çözülen oosit başına canlı gebelik oranı %3-6 arasındadır.
3.    Yumurtalık dokusu dondurma: Embryo ve oosit dondurma için zamanı olmayan veya tıbbi olarak buna engel bir durumu olan hastalar ile çocuk çağı kanser hastalarında düşünülmesi gereken bir seçenektir. İşlem diğerlerinden farklı olarak ameliyat gerektirir. Genellikle kapalı ameliyat olarak bilinen laparoskopi ile girilerek yumurtalıklardan bir veya her ikiside alınarak küçük parçalar halinde dondurulmaktadır. Yumurtalık dokusu dondurma hala deneysel bir işlem olarak kabul edilmektedir zira gerçek başarı oranı henüz bilinmesede diğer iki işlemden daha düşüktür. Dünyada yumurtalık dokusu dondurulup saklanmış ve daha sonra hastaya nakledildikten sonra 12 canlı doğum bildirilmiştir. Dokuyu dondurma ve tekrar çözüp hastaya naklettikten sonar içindeki yumurtaların %60 I kaybedildiği için yumurtalık rezervi iyi olan (yani yumurtalık dokusunda çok miktarda yumurta bulunduran) genç erişkin ve çocuklarda yapılması gerekir. İleri yaşta (35 yaş ve üzeri) veya yumurtalık rezervi kötü olan hastalarda önerilmemelidir.

 

Doç. Dr. Özgür Öktem'e teşekkürler.