Serviks Kanseri - Rahim Ağzı Kanseri

Serviks Kanseri - Rahim Ağzı Kanseri


Serviks rahmin vajene içerisine uzanan bölümüne verilen addır. Ülkemizde kadınlarda görülen kanserler arasında sekizinci sırada gelmektedir. Her yıl yaklaşık 1443 hasta yeni tanı almakta ve 556 hasta serviks kanseri nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde 2. En sık kanser olmakla beraber ülkemizde gelişmiş ülkelerle benzer olarak rahim ve yumurtalık kanserlerinden sonra gelmektedir. En sık görülme yaşı 51 olmakla beraber iki ayrı dönemde pik yaptığı bilinmektedir. Genç yaşlarda da görülebildiğinden, özellikle ülkemizde çocuk doğurma yaşının da yükseldiği dikkate alındığında çocuğu olmayan hastalarda da zaman zaman karşımıza çıkmaktadır. Gelişmiş ülkelerde daha az görülmesinin en önemli nedeni smear ile toplumun taranması ve anormal sonuç saptanan hastaların kanser oluşmadan tedavi edilerek doğru bir takip altına alınması sayesindedir. Bu hastaların %95’i kanser geliştirmeden tedavi edilebilmektedir. Serviks kanserinin en önemli nedeni human papilloma virüs’tür (HPV), seksüel yolla bulaştıktan sonra önce hücreleri enfekte etmekte, sonra kanser öncesi preinvaziv neoplazileri oluşturmakta ve daha sonra gerçek kanser ortaya çıkmaktadır. Bu süreç uzun yılları aldığından bu arada smear ile taranan hastalarda hastalık ilerlemeden yakalanıp tedavi edilebilmektedir.

Etioloji ve Risk Faktörleri
Bilinene en önemli risk faktörü HPV’dir. Hastaların %99.7’sinde pozitif olduğu saptanmıştır. HPV cinsel yolla bulaşan bir virüs olup yaklaşık son 20 yıldır önemi bilinmektedir. Hücreye girdikten sonra çekirdekteki genetik yapıya invaze olmadan da uzun yıllar kalabilmektedir. Ancak bu genetik ana yapıya invaze olduğundan hücrede değişiklik oluşturmakta ve hücre normalden farklılaşarak anormal-prekanseröz bir yapıya dönüşmektedir. Önce epitel tutulmakta, alt 1/3’ü tutulduğunda buna servikal intraepitelial neoplazi 1 (CIN 1) denilmekte, tutulum ilerler ve epitelin 2/3’üne kadar olursa CIN 2, ve 2/3’ünden fazlası tutulursa CIN 3 denilmektedir. Tutulum epitelin dışına çıktığında ise kanser evresi başlamaktadır. Enfeksiyonun ilk bulaştığı tarihten itibaren kanser oluşumuna kadar geçen süre yıllar olduğundan bu dönemde doktora gidilmesi smear aldırılması ve ileri değerlendirmelerle CIN döneminde lezyonlar yakalanarak tedavi edilmesi önemlidir. Çok yüksek etkinlikte bu lezyonlar tedavi edilebilmektedir. Tedavi sonrası takip de önemlidir. HPV enfeksiyonu ile batıda yaşayan kadınların üçte ikisinde hayatın bir döneminde karşılaşma olmaktadır. Cinsel yolla bulaştığından değişik partner sayısı, partnerin partner sayısı, cinsel ilişkiye ilk başlama yaşı, çok sayıda doğum yapma, sigara kullanımı, AIDS hastalığı ve uzun süreli oral kontraseptif kullanımı gibi durumlar riski arttırmaktadır. Bu risk faktörleri önemli olup bunlardan herhangibiri olmayan bireyde kanser gelişimi nadirdir. Kondom kullanımı bulaşı azaltmakla birlikte tam olarak sıfırlamaz; çünkü vücudun enfekte diğer bölgelerinin de teması ile bulaşabilmektedir. Bulaş için tam cinsel ilişkiye de gerek olmayabilmektedir.

Tarama
Serviks kanseri görülme ve kanserden ölme oranlarını smear ile tarama azaltmaktadır. Cinsel ilişkiden 3 yıl sonra veya 21 yaşı itibari ile alınması önerilmektedir. 30 yaşına kadar yılda bir kez, daha sonra üç kez üst üste negatif gelirse 3 yılda bir alınabilmektedir. Klasik olarak yayma preperatlar incelenmekle beraber günümüzde sıvı bazlı sistemlere örnekler alınarak da incelenmektedir. Görüntü kalitesi artmakta ancak CIN 3 veya kanser tanısı koyma oranlarında artış olmamaktadır. Bir diğer yararı ise smear anormal bulunursa bu örnekten HPV test yapılabilmektedir. Hastanemizde bu sistem kullanılmaktadır. Bir diğer geliştirilmekte olana tarama tekniği ise direk HPV’nin genetik testlerle tespitine dayanmaktadır. Bu şekilde hastalığın yakalanma duyarlılığı daha da arttırılmıştır. Ayrıca 30 yaşından sonra bu HPV testi ve smear negatif ise bir sonraki değerlendirme 3 yıl sonrasına ertelenebilmektedir. Hastanemizde HPV testleri güncel son teknolojiler kullanılarak yapılabilmektedir. İmmün yetmezliği olan hastalar veya devamlı steroid kullananlarda ise yıllık hatta bazı durumlarda daha sık kontrol gerekebilmektedir.

HPV Aşıları
Aşılar virüslere karşı korumada kullanılabilmektedir ve birçok salgın yapan hastalığa karşı geliştirilmiş ve başarı ile kullanılmaktadır. Serviks kanserinin de HPV ile oluştuğu gösterildikten sonra oluşumunu önlemek için aşı geliştirme çalışmaları başlamış ve son on yılda klinik çalışmalar ile de başarı ile kullanıma girmiştir. Şu anda iki değişik formu bulunmaktadır. Bir tanesi sadece kanser yapan HPV 16 ve 18 tiplerine karşı geliştirilmiştir. Hastaların yaklaşık %70’inde bu iki tip görülmektedir. Diğer aşı ise hem bu iki forma hem de siğil yapan HPV 6 ve 11’e karşı geliştirilmiştir. HPV aşısı bugün yaygın olarak kullanımda olup birçok ülkede diğer çocukluk çağı aşıları gibi tüm topluma uygulanmaktadır. Genel olarak 13-14 yaşında yapılması önerilmektedir, ancak çeşitli çalışmalarda 45 yaşına kadar etkin olduğu da gösterilmiştir.

Tanı
Serviks kanseri tanısında en büyük yardımcı smear’dir. Smear sonuçları normal veya anormal olarak yorumlanmaktadır. Serviks kanseri tanısal süreci bu anormal sonuç saptanan hastaların değerlendirilmesi ile başlamaktadır. Genel olarak smear aldıran hastaların %5’inde anormal sonuç saptanabilmektedir. Skuamöz ve glandüler anormallikler olmak üzere iki ayrı grupta incelenmektedir.

Skuamöz Hücre Patolojileri
ASCUS: Önemi belirlenemeyen atipik skuamöz hücreler.
LGSIL: Düşük gradeli skuamöz intraepitelyal lezyon.
ASC-H: Yüksek riskli atipik skuamöz hücreler.
HGSIL: Yüksek gradeli skuamöz intraepitelyal lezyon.
Serviks kanseri
Glandüler Hücre Patolojileri
AGC-NOS: Ek özelliği olmayan atipik glandüler hücreler
AGC-Endometriyal veya endoservikal: Endometrium veya endoserviks kökenli atipik glandüler hücreler         
AGC-FN: Neoplazi düşündüren atipik glandüler hücreler
AIS: Adenokanser in situ
Adenokanser

ASCUS dışındaki tüm durumlarda kolposkopi yapılır ve şüpheli bölgelerden biyopsi alınır. ASCUS’ta ise kolposkopi yapılabileceği gibi, yüksek riskli HPV bakılabilir veya 4-6 ay sonra smear tekrarı yapılabilir. Biyopsi sonrası sonuçlara göre değerlendirme yapılır. Tedavi seçiminde hastanın yaşı, çocuk isteği, lezyonun derecesi, yaygınlığı, daha önceki hastanın öyküsü ve eldeki tekniklerin etkinliği gibi değişkenler dikkate alınır. Tedavide lezyonlar  çıkarılmadan destrükte edilebilir veya eksizyon da yapılabilir. Bu seçim de hastaya göre değişmektedir. Günümüzde sık olarak servikal lezyonların gerek tanısında gerek tedavi amaçlı geniş olarak çıkarılmasında LEEP (Loop Electrocautery Excisional Procedure) tercih edilmektedir. Küçük uçları ile biyopsi alınabilmekte, büyük uçları ile de konizasyon yapılabilmektedir. LEEP ile tam olarak çıkarılamayacak lezyonlarda ise seçenek soğuk konizasyon olmalıdır. Soğuk konizasyon klasik olarak bistüri ile genel anestezi altında yapılan işleme verilen addır.

Kolposkopi
Kolposkopi işlemi rahim ağzı, vajen ve vulvanın şüpheli lezyonlarının mikroskop altında incelenerek şüpheli bölgelerden biyopsi alınmasıdır. Bu işlem sırasında özel boyalar kullanılır. Bu boyalar özellikle şüpheli alanların seçilmesine yardımcı olur ve bu bölgelerden biyopsi alınarak patolojiye gönderilir. Kolposkopi işlemi ağrılı bir işlem olmayıp adet dönemi dışında yapılmalıdır. Biyopsiler ise lokal anestezi altında alınabilmektedir.

Serviks Kanseri Histolojik Tipleri
Temel olarak skuamöz ve adenokanser olmak üzere iki grupta incelenirler. Daha sık olanı yaklaşık hastaların %80-90’ında görülen skuamöz hücreli kanserdir ve rahim ağzında glandüler hücrelerin skuamöz hücrelere dönüştüğü transformasyon zonu denilen bölgeden köken alırlar. Diğer tip ise %10-20 oranında görülen adenokanserlerdir ve rahim ağzının içini döşeyen glandüler hücrelerden orijin alır. Bazen her iki tip birlikte de görülebilir.

Semptom ve Bulgular
Erken evrelerde genellikle bulgu vermezler, bu nedenle rutin muayenelere gitmek ve smear aldırmak çok önemlidir. Bulgular ortaya çıktığında ise genellikle evresi ilerlemiş olmaktadır. Cinsel ilişki sonrası ağrı veya kanama en çok ortaya çıkan semptomlardandır. İlişki olmadan da adet dönemleri dışında düzensiz kanama ve akıntılar da görülebilmektedir. Pelvik ağrı ve metastazlara bağlı bulgular da görülebilmektedir.

Tedavi
Tedavide multidisipliner yaklaşım önemlidir. Evre IIA’ya kadar tedavi öncelikle cerrahidir. Cerrahi tedavide çok başlangıçtaki tümörlerin dışında radikal histerektomi denilen Tip3 histerektomi yapılır.  Yumurtalıklar skuamöz hücreli tümörü olan hastalarda korunabilmektedir. Çocuğu olmayan hastalarda tümör başlangıçta ise trakelektomi denilen özel bir ameliyatla kanserli bölge çıkarılarak rahim korunmakta ve çocuk doğurmaya izin verilmektedir. Bu tedaviler laparoskopik ve robotik yöntemlerle de yapılabilmektedir. Evre IIB-IVA hastalıkta genellikle primer radyoterapi ve kemoterapi verilmektedir. Bu grup hastalarda bazı durumlarda kemoradyoterapi öncesi lenf nodlarının çıkarılması gündeme gelebilmektedir. Evre IVA hastalarda başka bölgelerde tutulum yoksa rahimle beraber mesane veya bağırsak çıkarılabilmektedir. Rekürren hastalarda batın içerisinde yayılım yoksa ekzantarasyon denilen işlemle bağırsak, mesane ve tümöral bölge çıkarılabilmektedir. Konseyde multidisipliner bir yaklaşımla değerlendirme yapıldıktan sonra verilecek radyoterapi ve kemoterapi gibi ek tedavilere karar verilmektedir.

Teşekkürler Prof. Dr. Cağatay Taşkıran