Tekrarlayan Düşükler

Tekrarlayan Düşükler


Fark edilen tüm gebeliklerin veya 'si düşükle sonuçlanmakla beraber daha önce hiç canlı doğum yapmamış ve 2 veya daha çok gebelik kaybı yaşamış kadınlarda bu olasılık 40'a yaklaşmaktadır. Tekrarlayan düşükler klasik olarak 3 veya daha fazla ardışık .. gebelik kaybı olarak tanımlanmış olmakla beraber özellikle kısırlık tedavisi sonrası elde edilen iki gebeliğin kaybedilmesi de gerekli incelemelere başlanması için yeterli görülmektedir. Genel olarak toplumdaki kadınların %1'i tekrarlayan düşük sorunu ile karşı karşıyadır. 

Tekrarlayan düşüklere anatomik, genetik, hormonal, mikrobik ve çevresel etkenlerin veya bağışıklık sistemi ve pıhtılaşma sistemindeki kusurların neden olabileceği öne sürülmüş ve araştırılmıştır.
Rahimdeki doğuştan şekil bozuklukları (septum, çift rahim gibi) kadar myomlar ve polipler gibi edinsel hastalıkların ve özellikle kürtaj sonrası gelişebilen rahim içi yapışıklıkların embryoların yerleşmesine, gelişmesine veya yeterli kanlanmasına engel olarak gebelik kaybına neden olabildiği bilinmektedir.

Ultrasonografi ve histeroskopi ile bu sorunları tespit etmek ve gerekli cerrahi girişimlerle gidermek mümkündür.   Erken gebelik kayıplarının yarısından fazlasında neden genetik sorunlardır. Genetik sorunların çoğunluğu anne veya babadan aktarılmamakta gebelik sırasında fetusta oluşmaktadır. Ancak tekrarlayan düşüklerin %2-4'ünde kalıtsal genetik kusurlar bulunmaktadır.

Dengeli translokasyonlar en sık görülen anomalilerdir, bunları mikrodelesyonlar, Robertsonyan translokasyonlar ve yapısal kromozom kusurları izler. Sperm analizinde sorun olan erkeklerden oluşan gebeliklerde bu sorunlar daha sık görülmektedir. Düşük materyalinin ve ailenin genetik incelemesi tanıda yardımcı olabilmektedir. Tekrarlama olasılıkları hakkında bilgi verebilir. Ayrıca tüp bebek yöntemiyle oluşan ebeliklerde preimplantasyon genetik tarama (PGD) ile normal genetik yapılı embryolar seçilerek transfer edilebilmektedir ancak henüz gebelik olasılığını rutin olarak artırdığı kanıtlanmamış olmakla beraber bazı hasta gruplarında faydalı olabileceği düşünülmektedir.  Embryoların implantasyon ve gelişim sürecini etkileyebilen çeşitli hormonal problemler vardır.

Kontrol altına alınamamış diyabet, tiroid hastalıkları, prolaktin yüksekliği, veya kadınlardaki diğer sistemik hastalıklar yumurta gelişimi ve endometriyum gelişimini bozarak gebelik kayıplarına neden olabilmektedir. özellikle polikistik over sendromlu hastalarda daha sık görülen düşüklerin nedeni androjen düzeylerinin yüksekliği altta yatan neden olabilmektedir. Yeni bir gebelikten önce her kadının kendi klinik durumuna göre gerekli incelemeler yapılarak gebelik öncesinde bu sorunların giderilmesi veya kontrol altına alınması gebelik sonuçlarını iyileştirebilmektedir.


Embryonun babadan kaynaklanan antijenlerinin annenin bağışıklık sistemi tarafından yabancı olarak tanınıp gebeliğin tahrip edilmesini önlemek için gebelik sürecinde annenin bağışıklık sisteminde bazı değişikliklerin gerçekleştiği düşünülmektedir.

Rahme yerleşen trofoblastların bağışıklık sistemini uyaran MHC II antijenleri üretmemesi veya baba kaynaklı antijenleri kaplayarak annenin bağışıklık sistemi ile temasını önleyen blokan antikorların gelişimi gibi. Gebelik sırasında anne bağışıklık sisteminde değişiklikler yapan birçok madde üretilmektedir. Bunların bazıları gebelik lehine aktivite gösterirken (Th2, Il-3, Il-4, Il-5, Il-10, Il-13 gibi) bazıları da gebelik için zararlı olabilmektedir (Th1, TNF-alfa, TNF-beta, gamma-interferon, Il-2 gibi). özellikle Th1 sitokinlerin plazentaya direkt zarar verebildiği düşünülmektedir. üreme sorunları yaşayan kadınların kanlarında natural killer hücrelerin düzeyinin yüksek olduğu gösterilmişse de gebelik kayıplarındaki rolleri henüz tartışmalıdır. Sonuçta erken gebelikte bağışıklık sisteminin durumu tam olarak açıklığa kavuşmamıştır ve günümüzde buradaki olası sorunlara karşı etkin bir tedavi olmadığından rutin bağışıklık sistemi testleri yaptırmak önerilmez.

Babanın veya üçüncü kişilerin lökositlerini ile aşılama veya intravenöz gammaglobulin (IvIG) tedavileri eskiden beri denenmekte olan tedaviler olup büyük ölçekli çalışmalarda henüz bir faydaları gösterilmiş değildir. Bu nedenle Amerika ve Avrupa'daki üreme tıbbı dernekleri rutin test ve tedavilerini desteklememektedir.


Pıhtılaşma ve fibrinoliz (oluşan pıhtıların eritilmesi) insan vücudunda eş zamanlı oluşan süreçlerdir. Aralarındaki sağlıklı denge hem fazla pıhtılaşmayı (trombozis) hem de kanamayı önlemektedir. Dengeyi pıhtılaşma lehine bozan çeşitli doğumsal ve edinsel kusurlar mevcuttur. Gebelik sırasında pıhtılaşma eğilimi plasenta damarlarının tıkanmasına ve düşüklere neden olabilmektedir. Doğuştan gelen kusurlar içerisinde faktör V Leiden mutasyonu, protrombin gen mutasyonu ve hiperhomosisteinemi en sık görülenlerdir.

Daha nadir olanlar Protein C, protein S ve antitrombin III eksiklikleridir. Pıhtılaşma eğilimi artışı ile seyreden başka bir hastalık da gebelik kaybı ve gebelik sırasında gelişme geriliği, erken doğum gibi sorunlara neden olabilen Antifosfolipid sendromudur. Bu durumlar için gerekli testlerin yapılması ve tanı koyulmasını takiben gebelik sırasında heparin gibi kan sulandırıcı maddeler ile gebelik sonuçları iyileşebilmektedir.
Enfeksiyöz etkenlerin erken gebelik kayıplarıyal ilişkisi oldukça zayıf olup tekrarlayan düşüklere neden oldukları gösterilmiş değildir. Ancak olası bir gebeliğin devam etmesi durumunda oluşabilecek zararlardan dolayı taranmaları ve gereğinde tedavi edilememeleri göz önüne alınabilir.
Tüm bunların yanında fazla kilolu veya çok düşük kilolu olmak gebelik seyrini etkilemektedir beden kütle endeksi 19 – 25 kg/m2 aralığının dışındaki kadınlar yeterli folikasit de içeren dengeli bir diyetle normal vücut ağırlığına ulaştıktan sonra gebe kalmaya çalışırsa daha iyi olacaktır. Sigara, kafein, alkol kullanımı gebelik kaybıyla ilişkili bulunduğundan bu maddelerden kaçınılmalıdır. Kullanılan ilaçlar gözden geçirilerek uygun olmayanlar değiştirilmelidir.

Makale için Dr. Barış Ata'ya teşekkür ederim.